El Superior Tribunal de Justicia de La Pampa, confirmó una sentencia de la Cámara de Apelaciones en la cual se le atribuye la responsabilidad principal al Servicio Médico Previsional (SEMPRE), para cubrir un tratamiento interdisciplinario en un centro médico especializado, con el que no posee convenio, para una adolescente con trastornos alimentarios, y subsidiariamente a la Provincia para cubrir cualquier déficit en la prestación.
Todo comenzó cuando una niña de 12 años, tras ser diagnosticada con un trastorno de la conducta alimentaria, se le indica un tratamiento interdisciplinario, pero en la ciudad en donde reside, sólo el centro “El Colibrí” lo brinda y no se encuentra en la cartilla de su Obra Social.
Su madre había solicitado la cobertura, a través de peticiones extrajudiciales, a las que SEMPRE, había respondido, primero autorizando la cobertura de conformidad a los valores del nomenclador de la obra social y bajo la modalidad de reintegro, pero que luego modificó unilateralmente la modalidad de pago, ya no por reintegro sino que contrafactura, sin autorizar la cobertura integral requerida.
Lo que en la práctica conllevaba a que la cobertura sea parcial, y aproximadamente del 40% del valor del tratamiento que requería la niña, sin ofrecer alternativas que pudiesen cubrir los requerimientos. Por esta razón, inicia una acción de amparo.
En primera instancia se hizo lugar a la acción incoada y se condenó en forma concurrente a SEMPRE y a la Provincia de La Pampa a brindar cobertura integral del trastorno alimentario que padece la niña, bajo la modalidad de cobertura directa y no por reintegro.
Ambos demandados apelaron y la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería revocó la condena de cobertura directa contra el SEMPRE en razón de que la agencia de salud tuvo una respuesta ajustada a las disposiciones legales que la regulan, sin que eso ello signifique una conducta omisiva que lesione o restrinja el derecho a la salud de la afiliada. Respecto al Estado provincial, resolvió que la responsabilidad es en forma subsidiaria con la Obra Social, y no concurrente.
Finalmente, el Tribunal Superior de Justicia, confirma la sentencia de la Cámara, y pone de resalto la precisión que realiza la Corte Suprema de Justicia de la Nación respecto de que “el derecho a la salud, cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo éste el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional y por los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional”.
Asimismo, remarcó que para el caso en particular, debe buscarse una solución creativa que armonice el derecho a la salud y sea compatible con el derecho patrimonial del demandado.
Por lo que, entiende que así se proporciona una solución integral, respetando la decisión de la afiliada de acudir a un centro especializado -ante la omisión por parte de la obra social de facilitar prestadores convenidos similares-, cuyo costo de debe ser solventado por SEMPRE por el 100% de su nomenclador por tratarse de un prestador no convenido, y el monto restante debe ser afrontado por el estado provincial codemandado, condenado en forma subsidiaria a fin de garantizar el tratamiento en cuestión.
